問題番号 : 111I46

76歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院していたが,待合室でぐったりして呼びかけに応じない状態で発見された。5年前から労作時呼吸困難のため自宅近くの診療所に通院していたが,2か月前から通院を自己判断で中断していた。3日前から咳嗽,膿性痰および37.5℃の発熱が出現し,今朝から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。喫煙は71歳まで40本/日を50年間。来院時,意識は清明。脈拍96/分,整。血圧132/88mmHg。呼吸数20/分。SpO2 82%(room air)。口唇にチアノーゼを認めた。呼吸音は減弱し,左胸部にrhonchiを聴取した。下腿に浮腫を認めなかった。鼻カニューラで2L/分の酸素投与を開始し,胸部エックス線撮影を行った。その30分後に,血液検査のため順番を待っていた待合室で倒れていたところを発見された。発見時,脈拍124/分,整。血圧162/108mmHg。呼吸数12/分。動脈血ガス分析(鼻カニューラ 2L/分 酸素投与下):pH 7.17,PaCO2 102Torr,PaO2 69Torr。胸部エックス線写真を別に示す。
 適切な処置はどれか。

正解
a
国試正答率
44%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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