問題番号 : 111G63

本問は,111G63~65の連問の一部です。

 84歳の女性。失神と眼前暗黒感とを主訴に来院した。
現病歴:1週間前から時々気が遠くなるようなふらつきを自覚していたが,本日,朝食前に突然眼前暗黒感を自覚し意識が消失した。意識はすぐに回復したが,心配になり長女に付き添われて救急外来を受診した。
既往歴:60歳ごろから高血圧症と脂質異常症。75歳ごろから骨粗鬆症と逆流性食道炎。80歳ごろから心不全と心房細動で内服治療中。アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬,スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉,ビスホスホネート製剤,プロトンポンプ阻害薬およびジゴキシンを処方されている。
生活歴:ADLは自立している。長女夫婦と3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴:父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
現 症:意識は清明。身長150cm,体重42kg。体温35.8℃。脈拍36/分,不整。血圧152/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(±),糖(-),沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤血球352万,Hb 11.8g/dL,Ht 36%,白血球5,800,血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.8g/dL,アルブミン3.9g/dL,AST 28U/L,ALT 32U/L,ALP 164U/L(基準115~359),CK 45U/L(基準30~140),尿素窒素24mg/dL,クレアチニン1.4mg/dL,血糖110mg/dL,HbA1c 5.7%(基準4.6~6.2),Na 133mEq/L,K 3.6mEq/L,Cl 97mEq/L。CRP 0.3mg/dL。
 まず行うべきなのはどれか。

正解
b
国試正答率
95%

Assessment
①失神,眼前暗黒感,意識消失,脈拍36/分,不整 ⇒ 心

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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