問題番号 : 111D42

77歳の男性。食欲不振と腎機能低下のため紹介されて来院した。2週間前から食欲不振が持続している。1か月前の血清クレアチニン値は1.7mg/dLであったが,3.0mg/dLへ上昇したため紹介されて受診した。15年前から高血圧症,脂質異常症および高尿酸血症のため内服治療中である。10年前,3年前および1か月前にそれぞれ冠動脈にステント留置術が行われた。身長166cm,体重68kg。体温36.0℃。脈拍64/分,整。血圧128/70mmHg。下腿に浮腫と把握痛とを認めない。足背動脈の触知は良好である。左第4,第5趾が暗紫色である。足関節上腕血圧比〈ABI〉の低下を認めない。尿所見:蛋白1+,糖(-),潜血(-)。血液所見:赤血球321万,Hb 10.0g/dL,Ht 31%,白血球11,300(好中球70%,好酸球12%,好塩基球5%,リンパ球13%),血小板24万。血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL,アルブミン3.2g/dL,AST 9U/L,ALT 19U/L,LD 175U/L(基準176~353),尿素窒素42mg/dL,クレアチニン3.2mg/dL,尿酸6.8mg/dL,HbA1c 6.2%(基準4.6~6.2),総コレステロール162mg/dL,トリグリセリド150mg/dL,HDLコレステロール38mg/dL。左足の写真(A)及び腹部単純MRIの水平断像(B)と冠状断像(C)とを別に示す。
 診断に最も有用な検査はどれか。

正解
d
国試正答率
51%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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