問題番号 : 111D36

27歳の女性。発熱と顔面の紅斑との精密検査のため4日前から入院中である。3か月前から手指の関節痛を自覚していた。1か月前から顔面の紅斑と37℃台の発熱も出現したため受診した。来院時,意識は清明。体温37.5℃。脈拍84/分,整。血圧106/72mmHg。両側頬部に浮腫状の紅斑を認めた。心音と呼吸音とに異常を認めなかった。両側の手関節と肘関節とに圧痛を認めた。尿所見:蛋白(-),潜血(-)。血液所見:赤血球405万,Hb 11.1g/dL,Ht 34%,白血球2,500(好中球70%,好酸球1%,好塩基球1%,単球4%,リンパ球24%),血小板15万,PT-INR 1.3(基準0.9~1.1),APTT 38.9秒(基準対照32.2)。血液生化学所見:尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.5 mg/dL,Na 140mEq/L,K 4.0 mEq/L,Cl 108 mEq/L。免疫血清学所見:CRP 0.3mg/dL,リウマトイド因子〈RF〉陰性,抗核抗体1,280倍(基準20以下),抗DNA抗体60IU/mL(基準7以下),CH50 2U/mL(基準30~40),C3 32mg/dL(基準52~112),C4 3mg/dL(基準16~51)。
 本日から頭痛,めまい及び嘔吐が出現し,7%重炭酸ナトリウムを静脈投与されたが改善しない。意識は清明。水平眼振を認める。頭部CT(A)と頭部MRIのFLAIR像(B)(C)とを別に示す。脳脊髄液所見に異常を認めない。
 次に行う治療はどれか。

正解
e
国試正答率
88%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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