問題番号 : 111D33

34歳の女性。労作時の息切れと動悸とを主訴に来院した。2か月前から症状が出現していたが,次第に呼吸苦が強くなってきたため受診した。体温37.8℃。脈拍108/分,整。右上肢血圧130/50mmHg,左上肢血圧86/42mmHg。左頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅢ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。胸部エックス線写真で心胸郭比58%,少量の胸水を認める。赤沈110mm/1時間。血液所見:赤血球410万,Hb 12.2g/dL,白血球12,600(桿状核好中球13%,分葉核好中球69%,好酸球1%,好塩基球1%,単球3%,リンパ球12%),血小板23万。血液生化学所見:AST 48U/L,ALT 42U/L,LD 368U/L(基準176~353)。CRP 9.3mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径58mm,左室駆出率60%,中等度の大動脈弁逆流を認める。胸部造影CTで上行大動脈壁の肥厚を認める。大動脈弓部と頸部血管の再構築画像を別に示す。入院後,利尿薬の投与を開始したところ息切れは速やかに改善した。
 次に行うべき治療はどれか。

正解
e
国試正答率
61%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

無料会員登録して、解説をすべて見る