問題番号 : 111D30

4か月の乳児。嘔吐,血便および活気不良のため母親に連れられて来院した。2日前の朝から便がゆるく哺乳不良であった。昨日の朝に自宅近くの診療所を受診し安静を指示されていた。今朝から嘔吐が続き顔色も悪く,ぐったりして血便がみられたため夕刻に受診した。呼びかけには眼を開けるが,すぐに閉じてしまう。体温37.8℃。脈拍160/分(微弱),整。血圧70/50mmHg。呼吸数40/分で浅い。SpO2 96%(マスク 2L/分 酸素投与下)。毛細血管再充満時間3秒と延長している。栄養状態は良好。顔面は蒼白。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満し,筋性防御を認める。血液所見:赤血球426万,Hb 12.3g/dL,Ht 35%,白血球16,000(桿状核好中球17%,分葉核好中球53%,好酸球1%,好塩基球0%,単球6%,リンパ球23%),血小板17万。血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL,アルブミン3.6g/dL,尿素窒素20mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,Na 135mEq/L,K 3.8mEq/L,Cl 98mEq/L。CRP 10mg/dL。急速輸液を開始した。腹部超音波像を別に示す。
 次に行う治療はどれか。

正解
b
国試正答率
66%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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