問題番号 : 111A48

61歳の女性。腹痛を主訴に来院した。1日前から上腹部の鈍痛を自覚し，次第に増悪してきたため受診した。腹痛は持続性であり，心窩部から臍周囲まで広範囲に認め，限局していないがやや右側に強い。悪心はあるが嘔吐はない。体温37.4℃。脈拍72/分，整。血圧120/72mmHg。呼吸数16/分。同部位に圧痛と軽度の反跳痛を認めるが筋性防御を認めない。便は軟便であるが水様下痢ではなく，血液は混じっていない。腸雑音はやや低下し，金属音は聴取しない。血液所見：赤血球432万，Hb 13.1g/dL，Ht 39％，白血球15,500（桿状核好中球32％，分葉核好中球58％，好酸球1％，好塩基球1％，リンパ球8％），血小板29万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL。CRP 5.7mg/dL。腹部超音波検査で肝臓と胆嚢とに異常を認めない。腹部CTの水平断像（A）と冠状断像（B）とを別に示す。
　治療として適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
75%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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