問題番号 : 111A31

82歳の女性。腹痛と血便とを主訴に来院した。以前から時々便秘になること以外に自覚症状はなかったが，昨夜突然，左下腹部痛が出現し，直後に排便したところ血便であった。腹痛は，排便後一時的に軽減したが今朝から増強し，悪心を伴うようになった。その後も血便が続いたため受診した。10年前から自宅近くの診療所で高血圧症に対する治療を受けている。意識は清明。身長153cm，体重54kg。体温37.2℃。脈拍88/分，整。血圧120/84mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。腹部は平坦で，左下腹部に圧痛を認めるが，Blumberg徴候と筋性防御とを認めない。腸雑音は低下し，金属音を聴取しない。血液所見：赤血球350万，Hb 11.0g/dL，Ht 43％，白血球9,200，血小板38万。血液生化学所見：尿素窒素19mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL。CRP 5.0mg/dL。立位と臥位の腹部エックス線写真（A）（B）を別に示す。
　入院後の対応として適切なのはどれか。

正解
e
国試正答率
82%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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