問題番号 : 110I59

74歳の男性。肺癌の診断で左上葉切除とリンパ節郭清術とを行い入院中である。術後8日目に呼吸困難を訴え発熱も出現した。現在,身長168 cm,体重63 kg。体温38.3℃。脈拍116/分,整。血圧106/74 mmHg。呼吸数20/分。両側の胸部でfine cracklesを聴取する。血液所見:赤血球418万,Hb 11.4 g/dL,Ht 35%,白血球15,300(桿状核好中球10%,分葉核好中球70%,好酸球2%,好塩基球1%,単球3%,リンパ球14%),血小板13万,Dダイマー0.8 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.2 g/dL,アルブミン2.9 g/dL,総ビリルビン0.9 mg/dL,直接ビリルビン0.5 mg/dL,AST 35 IU/L,ALT 16 IU/L,LD 420 IU/L(基準176~353),ALP 127 IU/L(基準115~359),尿素窒素25 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL。CRP 15 mg/dL。動脈血ガス分析(マスク8 L/分 酸素投与下):pH 7.25,PaCO2 35 Torr,PaO2 84 Torr,HCO3 15 mEq/L。術前の胸部エックス線写真(A)と胸部CT(B)及び術後8日目の胸部エックス線写真(C)と胸部CT(D)とを別に示す。心エコー検査で,左室壁の運動は良好であり心機能低下を認めない。
 可能性の高い疾患はどれか。

正解
e
国試正答率
64%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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