問題番号 : 110E42

41歳の女性。尿路感染症の治療のため入院中である。5日前に38.3℃の発熱で外来を受診した。左の肋骨脊柱角に叩打痛があり,尿検査で白血球が増加しGram陰性桿菌を認めた。即日入院となり,セフェム系抗菌薬の静脈内投与を開始した。入院3日目に一旦解熱したが,入院4日目から再び38.5℃の発熱が出現した。このときは肋骨脊柱角に叩打痛を認めなかった。尿沈渣に白血球を認めず,血液検査にも異常を認めなかった。入院5日目に38.2℃,入院6日目の本日も38.6℃の発熱を認めている。体温は一旦37℃前後に下がるが抗菌薬投与後に38℃以上に上昇することを繰り返している。比較的元気な様子で食欲も良好である。意識は清明。体温38.5℃。脈拍72/分,整。血圧122/76 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。皮疹を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や滲出液を認めない。項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,圧痛を認めない。左右の肋骨脊柱角に叩打痛を認めない。血液所見:赤血球460万,Hb 13.8 g/dL,Ht 39%,白血球8,600(桿状核好中球21%,分葉核好中球45%,好酸球12%,好塩基球1%,単球5%,リンパ球16%),血小板20万。血液培養は陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。腹部超音波検査で肝膿瘍などの異常を認めない。
 現時点の対応として最も適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
92%

Assessment
①セフェム系抗菌薬投与で入院3日目に解熱 ⇒ 抗菌薬の効

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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