問題番号 : 110D57

72歳の男性。乾性咳嗽,発熱および労作時呼吸困難を主訴に来院した。1か月前に左肺下葉の原発性肺腺癌に対し抗癌化学療法が開始されていた。治療開始後30日目の昨日,乾性咳嗽,37.5℃の発熱および労作時呼吸困難を認め,本日には乾性咳嗽の増悪と安静時の呼吸困難とを自覚するようになったため受診した。意識は清明。皮膚は湿潤している。下腿に浮腫を認めない。脈拍112/分,整。血圧152/102 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 90%(room air)。血液所見:赤血球380万,Hb 11.9 g/dL,Ht 36%,白血球8,600(分葉核好中球68%,好酸球5%,単球5%,リンパ球22%),血小板28万。血液生化学所見:総蛋白7.2 g/dL,アルブミン4.2 g/dL,AST 48 IU/L,ALT 52 IU/L,LD 752 IU/L(基準176~353),尿素窒素22 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL,Na 144 mEq/L,K 4.6 mEq/L,Cl 108 mEq/L,Ca 8.0 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 4.8 mg/dL,β-D-グルカン10 pg/mL未満(基準10未満),サイトメガロウイルス抗原陰性。喀痰を認めないため喀痰培養は実施できなかった。血液培養は陰性。抗癌化学療法開始前の肺野条件の胸部CT(A)と今回来院時の肺野条件の胸部CT(B)とを別に示す。酸素投与を開始した。
 対応として適切なのはどれか。2つ選べ

正解
d, e
国試正答率
82%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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