問題番号 : 110D23

63歳の男性。前胸部痛を主訴に来院した。 1か月前から,1週間に1回程度の頻度で200 m程度の歩行時に前胸部痛が出現するようになった。 今朝から,軽労作で2分程度の発作を繰り返すようになったため心配になって受診した。高血圧症と糖尿病の既往があり治療中であった。身長164 cm,体重80 kg。体温36.8℃。脈拍72/分,整。血圧166/92 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見:赤血球472万,Hb 13.2 g/dL,Ht 40%,白血球7,800,血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.9 g/dL,AST 32 IU/L,ALT 34 IU/L,LD 210 IU/L(基準176~353),CK 122 IU/L(基準30~140),尿素窒素23 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL,空腹時血糖130 mg/dL,HbA1c 7.2%(基準4.6~6.2),トリグリセリド190 mg/dL,HDLコレステロール25 mg/dL,LDLコレステロール148 mg/dL,Na 136 mEq/L,K 3.8 mEq/L,Cl 100 mEq/L,トロポニンT陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図を施行するため検査室に移動したところ,胸部症状が出現した。その時の心電図(A)を別に示す。直ちに硝酸薬の舌下投与を行い,2分程度で症状は改善した。改めて施行された心電図(B)を別に示す。 急性冠動脈症候群の診断で緊急入院となり,冠動脈造影を施行された 冠動脈造影像(C)(D)を別に示す。
  この患者への対応として適切なのはどれか

正解
a
国試正答率
98%

画像診断
上画像参照。
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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