問題番号 : 110B44

67歳の男性。咳嗽を主訴に来院した。1か月前から乾性咳嗽が続くため自宅近くの診療所を受診したところ,胸部異常陰影を指摘され受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は30本/日を45年間。意識は清明。身長165 cm,体重70 kg。体温36.8℃。脈拍92/分,整。血圧138/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見:赤血球456万,Hb 14.3 g/dL,Ht 43%,白血球7,300,血小板30万。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL,アルブミン3.6 g/dL,総ビリルビン0.3 mg/dL,AST 12 IU/L,ALT 15 IU/L,LD 245 IU/L(基準176~353),クレアチニン0.5 mg/dL,Na 142 mEq/L,K 4.2 mEq/L,Cl 105 mEq/L。SCC 6.3 ng/mL(基準1.5以下)。CRP 0.2 mg/dL。呼吸機能検査:FVC 4.20 L,%VC 101%,FEV1 3.66 L,FEV1% 83%。心電図に異常を認めない。胸部CT(A)(B)(C)を別に示す。気管支内視鏡下に肺の原発巣および縦隔リンパ節の生検を行い,扁平上皮癌の診断を得た。全身検索では肺門と縦隔のリンパ節とに転移を認めるが,それ以外にリンパ節転移および遠隔転移を認めなかった。
 最も適切な治療法はどれか。

正解
a
国試正答率
60%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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