問題番号 : 110B43

63歳の男性。安静時の左前胸部の絞扼感を主訴に来院した。3週前から階段を上るときに左前胸部の絞扼感が出現するようになった。症状は左前胸部の広い範囲で咽頭部や左肩にも放散する。背部痛は伴わず食事との関係もない。これまでは,3分程度の安静で改善するので様子をみていたが,昨日からは歩行時や安静時にも生じるようになった。本日も午前9時にテレビを見ていたときに20分程度の同様な発作が生じたため心配した家族とともに午前11時に受診した。来院時に症状はない。家族歴と既往歴とに特記すべきことはない。喫煙は40本/日を41年間。意識は清明。身長170 cm,体重83 kg。脈拍72/分,整。血圧168/90 mmHg。SpO2 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部に圧痛を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-),糖(-)。便所見:潜血(-)。血液所見:赤血球480万,Hb 14.2 g/dL,Ht 48%,白血球8,800,血小板18万。血液生化学所見:総蛋白6.2 g/dL,AST 38 IU/L,ALT 37 IU/L,LD 205 IU/L(基準176~353),CK 110 IU/L(基準30~140),尿素窒素25 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL,トリグリセリド190 mg/dL,HDLコレステロール27 mg/dL,LDLコレステロール148 mg/dL,Na 136 mEq/L,K 4.0 mEq/L,Cl 100 mEq/L。トロポニンT陰性。受診時の心電図は,心拍数72/分,洞調律で胸部誘導V1からV4で陰性T波を認めるが有意なST上昇や低下を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めない。心エコーでは前壁から心尖部にかけて壁運動の軽度低下を認めた。
 この患者への対応として適切でないのはどれか。

正解
c
国試正答率
97%

Assessment
①3週前から階段を上るときの左前胸部の絞扼感 ⇒ 心血管

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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