問題番号 : 110A46

3歳の男児。顔色不良を主訴に来院した。2日前に38℃台の発熱があったが1日で解熱した。昨日の夕方からぐずることが多くなった。今朝になり顔色不良に気付かれ受診した。保育園で伝染性紅斑が流行しているとのことであった。意識は清明。体温37.8℃。脈拍148/分,整。血圧94/56 mmHg。皮膚は蒼白。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に軽度黄染を認める。口腔内粘膜は蒼白である。咽頭に発赤を認めない。頸部リンパ節を触知しない。胸部の聴診で胸骨左縁にⅡ/Ⅵの収縮期雑音を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝を触知しない。脾を左肋骨弓下に3 cm触知する。血液所見:赤血球120万,Hb 3.6 g/dL,Ht 12%,網赤血球0%,白血球3,800,血小板18万,PT 72%(基準80~120)。血液生化学所見:総蛋白6.4 g/dL,アルブミン4.0 g/dL,総ビリルビン3.9 mg/dL,直接ビリルビン0.8 mg/dL,AST 29 IU/L,ALT 14 IU/L,LD 432 IU/L(基準176~353),尿酸4.2 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 0.3 mg/dL,直接Coombs試験陰性。胸部エックス線写真で明らかな浸潤影はなく,心胸郭比52%である。
 考えられる疾患はどれか。

正解
c
国試正答率
88%

Assessment
①顔色不良だが意識清明,夕方からぐずる ⇒ 中枢神経障害

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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