問題番号 : 110A41

70歳の女性。労作時の息切れと下腿の浮腫とを主訴に来院した。6か月前から階段昇降時に息切れ,5か月前から下腿の浮腫を自覚し,前と比べて体重が5 kg増加した。その後,息切れが増強するため受診した。身長160 cm,体重56 kg。体温36.8℃。脈拍84/分,整。血圧104/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96%(room air)。顔面に浮腫を認める。眼瞼結膜は貧血様である。巨大舌を認める。心音でⅠ音とⅡ音の減弱があり,Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。尿所見:蛋白3+,糖(-),潜血2+,沈渣に赤血球5~10/1視野,尿蛋白4.5 g/日。血液所見:赤血球400万,Hb 12.0 g/dL,Ht 36%,白血球5,400,血小板27万。血液生化学所見:総蛋白4.7 g/dL,アルブミン2.0 g/dL,IgG 574 mg/dL(基準960~1,960),IgA 269 mg/dL(基準110~410),IgM 126 mg/dL(基準65~350),総ビリルビン1.0 mg/dL,AST 35 IU/L,ALT 40 IU/L,LD 220 IU/L(基準176~353),ALP 280 IU/L(基準115~359),γ-GTP 48 IU/L(基準8~50),尿素窒素14 mg/dL,クレアチニン0.7 mg/dL,尿酸6.2 mg/dL,HbA1c 5.6%(基準4.6~6.2),総コレステロール300 mg/dL,トリグリセリド320 mg/dL。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL,抗核抗体陰性。心電図は低電位である。胸部エックス線写真で心胸郭比54%,肺野に異常を認めない。診断のため腎生検を行った。腎生検のCongo-Red染色標本を別に示す。
 この患者の生命予後の判断に有用な検査はどれか。

正解
a
国試正答率
88%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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