問題番号 : 110A23

75歳の男性。発熱を主訴に来院した。糖尿病腎症による腎不全のため10年前から血液透析療法を受けている。1か月前，内シャントが閉塞し透析を行うためカテーテルを2週間留置した。2週前から食欲不振と微熱が出現し，昨日，血液透析後から悪寒と戦慄とを伴う38℃台の発熱が出てきたため救急外来を受診した。脈拍100/分，不整。血圧100/60 mmHg。今までに認められなかった心尖部を最強点とするⅢ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。血液所見：赤血球320万，Hb 9.0 g/dL，Ht 28％，白血球10,500，血小板9.8万。血液生化学所見：AST 34 IU/L，ALT 9 IU/L，LD 231 IU/L（基準176～353），尿素窒素35 mg/dL，クレアチニン5.0 mg/dL。CRP 14 mg/dL。血液培養の検体を提出した。
　次に行う検査はどれか。

正解
b
国試正答率
99%

Assessment：
①腎不全による血液透析患者の発熱 ⇒ 誘因として腎不全に

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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