問題番号 : 109I79

58歳の男性。胸痛を主訴に来院した。1週前，プールで水泳中に締め付けられるような胸痛を初めて自覚した。痛みは数分で消失した。昨日の夕食後に同様の強い症状が出現し，約1時間で改善したためそのまま入眠した。今朝になって心配した家族に連れられて受診した。喫煙は20本/日を38年間。糖尿病にて食事指導と運動指導とを受けている。意識は清明。身長160 cm，体重59 kg。体温36.3℃。脈拍96/分，整。血圧150/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球430万，Hb 14.0 g/dL，Ht 36％，白血球6,200，血小板22万。血液生化学所見：心筋トロポニンT陽性，CK 239 IU/L（基準30～140），CK-MB 23 IU/L（基準20以下）。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図（A）と冠動脈造影像（B）（C）とを別に示す。
　治療として適切なのはどれか。3つ選べ。

正解
a, b, c
国試正答率
77%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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