問題番号 : 109I76

60歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。3週前から乾性咳嗽が，2週前から血痰が出現した。昨日から38℃台の発熱と呼吸困難とを生じたため受診した。意識は清明。身長150 cm，体重48 kg。体温37.4℃。脈拍92/分，整。血圧124/86 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 90％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。心尖部にⅡ/Ⅵの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。右胸部と右背部とにfine cracklesを聴取する。尿所見：比重1.011，蛋白1＋，潜血2＋。血液所見：赤血球280万，Hb 8.2 g/dL，Ht 28％，白血球13,600（桿状核好中球10％，分葉核好中球81％，好酸球1％，単球3％，リンパ球5％），血小板36万。血液生化学所見：アルブミン3.3 g/dL，AST 50 IU/L，ALT 30 IU/L，LD 710 IU/L（基準176～353），尿素窒素16 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 16 mg/dL，抗核抗体160倍（基準20以下），MPO-ANCA 300 EU/mL（基準20未満）。胸部CTを別に示す。
　治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
c, d
国試正答率
90%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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