問題番号 : 109I56

68歳の男性。左下肢の紫斑を主訴に来院した。2週前から左下肢に紫斑が出現し徐々に拡大した。1週前から左下肢に疼痛も自覚するようになったため受診した。これまでに出血症状の既往はない。意識は清明。体温36.4℃。血圧154/88 mmHg。腹部は平坦，軟で，圧痛や抵抗を認めない。血液所見：赤血球210万，Hb 6.8 g/dL，Ht 20％，白血球6,400（桿状核好中球6％，分葉核好中球54％，好酸球2％，単球6％，リンパ球32％），血小板30万，出血時間3分20秒（基準7分以下），PT 90％（基準80～120），APTT 64.7秒（基準対照32.2），血漿フィブリノゲン256 mg/dL（基準200～400），血清FDP 4 μg/mL（基準10以下）。凝固因子検査の結果は第Ⅷ因子活性6％（基準78～165），第Ⅸ因子活性92％（基準67～152），von Willebrand因子活性は正常であった。左大腿から膝関節部内側の写真を別に示す。
　最も考えられるのはどれか。

正解
c
国試正答率
84%

Assessment：
①紫斑，これまでに出血症状の既往はない ⇒ 出血性疾患の

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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