問題番号 : 109I49

75歳の男性。乾性咳嗽と発熱とを主訴に来院した。5日前に湿性咳嗽,喀痰および発熱が生じたため自宅近くの診療所を受診し,非ステロイド性抗炎症薬と抗菌薬とを5日分処方された。内服3日目には解熱したが5日目に乾性咳嗽と発熱とが出現したため再び診療所を受診し,胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。身長165 cm,体重63 kg。体温37.3℃。脈拍64/分,整。血圧132/64 mmHg。呼吸数20/分。咽頭に発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。両側にfine cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。血液所見:赤血球376万,Hb 13.7 g/dL,Ht 35%,白血球10,100(桿状核好中球4%,分葉核好中球76%,好酸球3%,好塩基球0%,単球5%,リンパ球12%),血小板35万。血液生化学所見:LD 386 IU/L(基準176~353),尿素窒素14 mg/dL,クレアチニン0.8 mg/dL,血糖98 mg/dL,HbA1c 6.1%(基準4.6~6.2),脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉23.9 pg/mL(基準18.4以下),KL-6 632 U/mL(基準500未満)。免疫血清学所見:CRP 5.0 mg/dL,β-D-グルカン4 pg/mL未満(基準10以下),サイトメガロウイルス抗原陰性。動脈血ガス分析(room air):pH 7.43,PaCO2 36 Torr,PaO2 69 Torr,HCO323 mEq/L。気管支肺胞洗浄液所見:細胞数3.5×106/mL(肺胞マクロファージ12%,リンパ球85%,好中球1%,好酸球2%)。胸部エックス線写真(A)と胸部CT(B)とを別に示す。
 最も考えられる疾患はどれか。

正解
a
国試正答率
79%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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