問題番号 : 109H34

本問は,109H33~34の連問の一部です。

 72歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
現病歴:3か月前から荷物の運搬時に腰背部痛を自覚するようになった。その後,安静時にも常に痛みを感じるようになり,日常生活にも支障をきたすようになったため受診した。
既往歴:30歳時に十二指腸潰瘍で投薬されていた。
生活歴:喫煙は20本/日を52年間。これまでに禁煙したことはない。妻と長男夫婦との4人暮らし。10年前から自営の販売業を長男に引き継いで店に時々顔を出している。
家族歴:父親が前立腺癌で死亡。
現 症:意識は清明。体温37.2℃。脈拍80/分,整。血圧154/88 mmHg。呼吸数16/分。背部に発赤はなく腫瘤を認めない。下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛を認める。
検査所見:胸部エックス線写真で両肺に多発する腫瘤影を認め,気管支内視鏡による肺生検で扁平上皮癌と診断された。胸腰椎MRIで腰椎への多発転移を認めた。
  予測される予後と治療方法との選択肢について担当医が患者に説明を行ったところ,患者は「俺も十分生きたし未練はない。息子もあとを任せられるまで育った。ただ痛いことや苦しいことは何とかしてほしいし,最後まで店には出ていたい」と述べた。妻と長男も十分納得し,余命の延長より患者のQOLを支援するケアをできるだけ自宅で目指すことで合意した。
 患者の全身状態は徐々に悪化し,2か月後には日中の半分以上を自宅のベッドで臥床するようになった。在宅でかかりつけ医が訪問診療している。食事摂取は特に固形物の咀嚼が難しくなってきている。また,水分でむせたり誤嚥したりすることも多くなっている。経口摂取できるのは200 kcal/日程度である。肺癌の終末期で2週程度の余命と見込まれている。患者は会話が可能で「痩せてしまって情けない。せめてもう少し食べたい」と家族に伝えた。
 この後の栄養管理で適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
97%

Assessment
①腰背部痛,下部胸椎と腰椎との棘突起上に叩打痛 ⇒ 癌の

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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