問題番号 : 109E48

86歳の男性。なんとなく元気がないと家族から往診の依頼があった。数日前から食欲が低下し，いつもより元気がないと同居の妻から説明を受けた。本人は何ともないと言う。ほぼベッド上の生活で食事摂取は自立しているが，それ以外のADLには介助を必要としている。5年前から脳梗塞後遺症（左片麻痺），混合型認知症，高血圧症，前立腺肥大症および胆石症で訪問診療を受けている。意識レベルはJCSⅠ-2。体温36.5℃。脈拍112/分，整。血圧110/80 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様でない。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部では腸雑音がやや亢進し，右季肋部の触診を行うと右手で払いのけようとする。下腿に浮腫を認めない。
　正しい判断はどれか。

正解
c
国試正答率
67%

Assessment：
①86歳の男性，元気がない ⇒ 非定型的な症状を特徴とす

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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