問題番号 : 109B55
本問は，109B53～55の連問の一部です。 81歳の男性。発熱を主訴に来院した。現病歴：5日前から37℃台の発熱が出現し，3日前から腰痛が出現した。腰痛は鈍痛で，運動時と安静時ともに自覚していた。自宅で様子をみていたが改善しないため受診した。既往歴：61歳から糖尿病のため内服加療中。家族歴：父親が胃癌。母親が大腸癌。生活歴：妻との2人暮らし。海外渡航歴はない。現 症：意識は清明。身長165 cm，体重57 kg。体温38.2℃。脈拍96/分，整。血圧138/80 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腰部正中に叩打痛を認める。足背動脈の触知は良好で左右差を認めない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体1＋，潜血（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球476万，Hb 12.9 g/dL，Ht 40％，白血球13,300（桿状核好中球32％，分葉核好中球54％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球10％），血小板43万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，直接ビリルビン0.3 mg/dL，AST 30 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 170 IU/L（基準176～353），ALP 402 IU/L（基準115～359），γ-GTP 49 IU/L（基準8～50），アミラーゼ121 IU/L（基準37～160），CK 58 IU/L（基準30～140），尿素窒素19 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，尿酸7.1 mg/dL，血糖148 mg/dL，HbA1c 8.5％（基準4.6～6.2），総コレステロール199 mg/dL，トリグリセリド180 mg/dL，Na 130 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 98 mEq/L。CRP 3.2 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.37，PaCO2 36 Torr，PaO2 98 Torr，HCO3− 20 mEq/L。12誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部CTに異常を認めない。腰部MRI（A）（B）を別に示す。 4時間後，検査室から血液検体でGram陽性球菌が検出されたとの報告があった。 原因菌として最も考えられるのはどれか。
画像診断：上画像参照。Assessment：
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。
