問題番号 : 109B48

79歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前から高血圧症,脂質異常症および2型糖尿病で加療中である。1年6か月前に急性心筋梗塞を発症し,左前下行枝の完全閉塞に対しカテーテル治療を施行された。その後,抗血小板薬,利尿薬およびβ遮断薬を投与され,日常生活で心不全の症状を認めなかった。数日前から労作時の息切れを自覚し,数時間前から安静時にも強い呼吸困難を生じたため救急搬送された。意識は清明。脈拍104/分,整。血圧154/102 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 100%(リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下)。心尖部を最強点とするⅣ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesとwheezesとを聴取する。血液生化学所見:AST 22 IU/L,ALT 19 IU/LLD 218 IU/L(基準176~353),CK 52 IU/L(基準30~140),脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉952 pg/mL(基準18.4以下)。胸部エックス線写真(A)と心エコー図(B)とを別に示す。
 呼吸困難の原因として考えられるのはどれか。

正解
d
国試正答率
98%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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