問題番号 : 109A59

76歳の男性。咳嗽,喀痰,喘鳴および呼吸困難を主訴に来院した。3年前から階段を昇るときに呼吸困難を自覚していた。2週前に感冒様症状を自覚し,その後,湿性咳嗽,喘鳴および呼吸困難が持続するため受診した。喫煙は40本/日を50年間。意識は清明。身長169 cm,体重61 kg。体温37.0℃。脈拍112/分,整。血圧134/62 mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は両側にwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。血液所見:赤血球506万,Hb 15.4 g/dL,Ht 45%,白血球12,000(桿状核好中球5%,分葉核好中球74%,好酸球1%,好塩基球3%,単球8%,リンパ球9%),血小板25万。血液生化学所見:尿素窒素12 mg/dL,クレアチニン0.7 mg/dL,脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉89 pg/mL(基準18.4以下)。CRP 6.5 mg/dL。動脈血ガス分析(鼻カニューラ2 L/分 酸素投与下):pH 7.43,PaCO2 39 Torr,PaO2 64 Torr,HCO325 mEq/L。胸部エックス線写真(A)と胸部CT(B)(C)とを別に示す。
 まず行うべき治療はどれか。3つ選べ

正解
a, d, e
国試正答率
18%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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