問題番号 : 108I76

82歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。5日前,就寝中に激しい左肩の痛みと冷汗とが出現した。体動や上肢の運動による症状の悪化はなく,2時間程度で改善したためそのまま入眠した。それ以降は同様の症状はなかったが,体がだるく1日中寝込んでいることが多くなり,心配になった家族に伴われて受診した。意識は清明。身長152 cm,体重58 kg。体温36.8℃。脈拍92/分,整。血圧100/72 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97%(room air)。頸静脈の怒張を認める。心尖部にⅢ音とⅣ音とを聴取する。呼吸音に異常を認めない。肩関節に痛みと運動制限を認めない。血液所見:赤血球340万,Hb 10.4 g/dL,Ht 32%,白血球8,600,血小板13万。血液生化学所見:AST 38 IU/L,ALT 26 IU/L,LD 246 IU/L(基準176~353),CK 138 IU/L(基準30~140),尿素窒素18 mg/dL,クレアチニン1.0 mg/dL,尿酸6.9 mg/dL,血糖123 mg/dL,HbA1c(NGSP)7.2%(基準4.6~6.2),Na 136 mEq/L,K 4.4 mEq/L,Cl 98 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。心電図を別に示す。
 5日前からの病態を診断するために,次に行うべき検査はどれか。2つ選べ

正解
a, c
国試正答率
93%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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