問題番号 : 108I66

68歳の男性。白血球増多の精査を目的に来院した。3年前から白血球数の増加を指摘されていたがそのままにしていた。発熱,盗汗および体重減少はない。両側の頸部,腋窩および両側鼠径部に無痛性で弾性硬の径1 cm未満のリンパ節を数個ずつ触れる。口蓋扁桃の腫大を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球479万,Hb 14.0 g/dL,Ht 42%,白血球25,730(桿状核好中球3%,分葉核好中球16%,好酸球1%,単球2%,リンパ球78%),血小板23万。血液生化学所見:総蛋白6.1 g/dL,IgG 814 mg/dL(基準960~1,960),IgA 142 mg/dL(基準110~410),IgM 125 mg/dL(基準65~350),総ビリルビン0.4 mg/dL,AST 14 IU/L,ALT 16 IU/L,LD 483 IU/L(基準176~353),尿素窒素16 mg/dL,クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。CTによる全身検索では,径が1 cm以上のリンパ節腫大を認めず,肝と脾の腫大を認めない。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。骨髄穿刺検査では有核細胞数43.5万で,骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本でも末梢血で増加しているのと同様の細胞が81%を占めている。末梢血細胞の表面マーカー検査では,CD5,CD20,CD23陽性の細胞が増加している。
 対応として最も適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
29%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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