問題番号 : 108D58

72歳の女性。咳と労作時息切れとを主訴に来院した。1年前から乾性咳嗽と労作時呼吸困難とを自覚し，時に朝方のこわばりも自覚していた。1か月前から増悪するため受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長162 cm，体重62 kg。体温36.8℃。脈拍76/分，整。血圧130/60 mmHg。皮疹を認めない。心音に異常を認めない。両側の背下部にfine cracklesを聴取する。両側手指の変形，腫脹および圧痛は認めない。血液所見：赤血球269万，Hb 8.7 g/dL，Ht 25％，白血球9,700（桿状核好中球5％，分葉核好中球74％，好酸球2％，単球4％，リンパ球13％），血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン2.8 g/dL，AST 22 IU/L，ALT 12 IU/L，LD 253 IU/L（基準176～353），尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン1.1 mg/dL，尿酸5.9 mg/dL，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉10 pg/mL（基準18.4以下），KL-6 996 U/mL（基準500未満）。免疫血清学所見：CRP 8.7 mg/dL，リウマトイド因子〈RF〉315 IU/mL（基準20未満），抗CCP抗体65 U/mL（基準4.5未満），抗核抗体80倍（基準20以下），サーファクタントプロテインD〈SP-D〉178 ng/mL（基準0～109）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.47，PaCO2 34 Torr，PaO2 63 Torr，HCO3－ 24 mEq/L。呼吸機能検査所見：％VC 63％，FEV1％ 79％，％DLCO 35.6％。胸部エックス線写真（A）と肺野条件の胸部単純CT（B）とを別に示す。
　治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
c, d
国試正答率
94%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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