問題番号 : 108D39

46歳の男性。腰痛と食欲不振とを主訴に来院した。2年前に肺扁平上皮癌のため手術を受けた。8か月前に両側の肺と肝臓とにそれぞれ多発転移を認めた。3か月にわたり抗癌化学療法を受け,腫瘍はいずれも著明に縮小した。2か月前に腰痛を自覚し,CTにて第2腰椎への転移を認めた。非ステロイド性抗炎症薬の投与と腰椎への放射線治療を行ったところ良好な疼痛コントロールが得られた。しかし2週前から腰痛が強くなり,同時に全身倦怠感と食欲低下もあり,日中の半分以上を臥床して過ごすようになった。特に最近数日間は腰痛がひどく,内服薬と水分しか摂れなくなった。意識は清明。身長168 cm,体重49 kg。体温36.9℃。脈拍92/分,整。血圧110/72 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%(room air)。るいそうを認める。胸部に異常を認めない。腹部では右季肋部から心窩部にかけて固い腫瘤を触知する。下腿に浮腫を認める。全身精査を行ったところ,肺,肝臓,骨それぞれの転移巣はいずれも以前と比べて増大していた。血液所見:赤血球240万,Hb 7.9 g/dL,Ht 23%,白血球8,800,血小板25万。血液生化学所見:総蛋白6.4 g/dL,アルブミン2.4 g/dL,総ビリルビン0.9 mg/dL,AST 38 IU/L,ALT 40 IU/L,LD 826 IU/L(基準176~353),尿素窒素15 mg/dL,クレアチニン0.8 mg/dL,Na 130 mEq/L,K 4.5 mEq/L,Cl 110 mEq/L。CRP 3.3 mg/dL。
 対応として適切なのはどれか。

正解
c
国試正答率
97%

Assessment
①46歳 ⇒ 中年
②2年前に肺扁平上皮癌手術,8か月前

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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