問題番号 : 107E65

本問は,107E64~66の連問の一部です。

 65歳の男性。物忘れが目立つようになったことを心配した妻に伴われて来院した。
現病歴:1年前から物忘れが多くなったことに妻が気付いた。本人も物忘れを多少は気にしているが,異常とは考えていない。
既往歴:30年前に交通事故で頭部外傷を負ったが,頭部CTでは異常が認められなかった。
生活歴:これまで税理士の仕事を大過なくこなしている。
家族歴:89歳の母親が認知症と診断されている。
現 症:意識は清明。身長170 cm,体重65 kg。体温36.5℃。脈拍84/分,整。呼吸数16/分。礼節は保たれており,診察には協力的である。瞳孔は正円同大で対光反射は直接反射と間接反射とも正常である。他の脳神経に異常を認めない。四肢体幹に異常を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは26点(30点満点)である。時計描画と透視立方体の模写とが正常に実施できる。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖(±)。血液検査と血液生化学検査とでアンモニアを含めて異常を認めない。頭部単純MRIで軽度の側脳室拡大が見られる。脳波は,基礎波で9ヘルツのα波であり,開眼によるα波抑制は良好である。

 初診から1年後の診察では次のような会話が交わされた。
医 師 「今日はどうやって来ましたか」
患 者 「妻と一緒にA駅から電車で来ました。B駅で降りてそこからは歩いてきました」(妻がうなずく)
医 師 「次の言葉を繰り返して言って下さい。沖の方を客船と白い帆のヨットが走っています」
患 者 「沖の方を(考えるようにして)船と(考えるようにして)ヨットが通っています」
医 師 (白紙と鉛筆とキーホルダーを患者の前のテーブル上に置いて)「私の言う通りにして下さい。キーホルダーと鉛筆を入れ替えて,紙を裏返して下さい」
患 者 (キーホルダーと鉛筆を入れ替えて,紙を裏返す)
医 師 (鉛筆を示して)「これは何ですか」
患 者 「えんぺつ」
医 師 「学校はどういうところですか」
患 者 「勉強するところです」
 この患者で認められるのはどれか。

正解
c
国試正答率
34%

Assessment
①65歳の男性 ⇒ 高齢者
②1年前から物忘れが多くなっ

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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