問題番号 : 107D56

73歳の女性。発熱と腰痛とを主訴に来院した。5年前から糖尿病腎症による腎不全のため，維持血液透析を導入された。数日前から発熱と腰痛とが出現した。本日は疼痛のため朝から立てなくなった。意識は清明。仰臥位では常に両側の股関節を屈曲し，膝を立てている。体温39.0℃。脈拍112/分，整。血圧98/60 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側の股関節を伸展させると腰痛を訴える。血液所見：赤血球288万，Hb 8.2 g/dL，Ht 25％，白血球13,200（桿状核好中球20％，分葉核好中球40％，単球15％，リンパ球25％），血小板8.0万。血液生化学所見：尿素窒素64 mg/dL，クレアチニン7.8 mg/dL，AST 48 IU/L，ALT 68 IU/L，LD 348 IU/L（基準176～353），Na 131 mEq/L，K 5.8 mEq/L，Cl 102 mEq/L。CRP 10 mg/dL。腹部造影CT（A）と腹部造影CT冠状断像（B）とを別に示す。
　治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
b, c
国試正答率
49%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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