問題番号 : 107D53

61歳の男性。健康診断時に胸部エックス線写真で異常を指摘され，精査のため来院した。3か月前から易疲労感，1か月前から右殿部痛を自覚していた。最近3か月で4 kgの体重減少があった。既往歴に特記すべきことはない。身長170 cm，体重62 kg。体温36.2℃。脈拍88/分，整。血圧152/88 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 95％（room air）。右頸部と右鎖骨上とに径2 cmのリンパ節をそれぞれ1個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球360万，Hb 11.5 g/dL，Ht 35％，白血球6,800，血小板29万。血液生化学所見：総ビリルビン0.5 mg/dL，AST 33 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 440 IU/L（基準176～353），クレアチニン0.8 mg/dL。CRP 1.0 mg/dL。胸部エックス線写真（A），肺野条件の胸部CT（B）及び胸部造影CT（C）を別に示す。気管支鏡による生検で肺腺癌と診断された。骨シンチグラムで右坐骨に集積を認めた。
　治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
a, d
国試正答率
82%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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