問題番号 : 107D35

32歳の男性。上腹部痛のため搬入された。2か月前の腹部超音波検査を含む健康診断で左腎嚢胞以外に異常はなかった。夕食後約2時間で,徐々に悪化する上腹部痛を自覚し,耐え難い痛みとなったため救急車を要請した。飲酒は日本酒3合/日を10年間。意識は清明。身長172 cm,体重78 kg。体温37.6℃。脈拍104/分,整。血圧132/74 mmHg。SpO2 98%(room air)。腹部は平坦,心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球469万,Hb 14.9 g/dL,Ht 45%,白血球16,300(桿状核好中球8%,分葉核好中球64%,好酸球2%,単球2%,リンパ球24%),血小板21万。血液生化学所見:血糖120 mg/dL,アルブミン3.9 g/dL,尿素窒素12 mg/dL,クレアチニン0.5 mg/dL,総ビリルビン0.9 mg/dL,AST 28 IU/L,ALT 16 IU/L,LD 925 IU/L(基準176~353),ALP 312 IU/L(基準115~359),γ-GTP 56 IU/L(基準8~50),アミラーゼ1,934 IU/L(基準37~160),Na 136 mEq/L,K 4.4 mEq/L,Cl 100 mEq/L,Ca 7.4 mg/dL,CA19-9 12 U/mL(基準37以下)。CRP 11 mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH 7.34,PaCO2 29 Torr,PaO2 98 Torr,HCO3 15 mEq/L。絶食とし,輸液を開始した。腹部造影CTを別に示す。
 次の対応として適切なのはどれか。

正解
b
国試正答率
71%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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