問題番号 : 107C21

82歳の男性。呼吸困難のため搬入された。10年前に心筋梗塞を発症し，5年前に冠動脈バイパス術を受け，現在はアンジオテンシン変換酵素阻害薬とアスピリンとを服用中である。4泊5日の温泉旅行に行き3日前に帰ってきた。2日前からは身の回りのことで息切れを感じるようになり，昨晩，就寝後約2時間で突然呼吸困難，喘鳴および咳嗽が出現したため，救急車を要請した。意識は清明。脈拍112/分，不整。血圧142/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 95％（マスク4 L/分酸素投与下）。頸静脈怒張を認める。Ⅲ音を聴取し，全肺野に水泡音を聴取する。下腿に浮腫を認める。心電図で心房細動を認め心拍数は130/分である。前回検査時の心電図は洞調律で心拍数は64/分で，調律と心拍数の所見以外は変化はない。来院時の胸部エックス線写真を別に示す。
　治療として適切でないのはどれか。

正解
d
国試正答率
80%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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