問題番号 : 107B51

本問は,107B49~51の連問の一部です。

 77歳の男性。歩行困難のため搬入された。
現病歴:最近手のしびれを自覚したため1か月前からかかりつけ医でビタミンB12を投与されていた。今朝,散歩中に公園のトイレで一時的に意識がもうろうとなり転倒した。すぐに意識は回復したが,右殿部の強い痛みで歩けなくなったために救急車を要請した。日常生活は自立していた。
既往歴:3年前に軽い脳梗塞を発症し,アスピリンを内服している。残存する上下肢の麻痺はない。逆流性食道炎,前立腺肥大症および脂質異常症で,プロトンポンプ阻害薬,α1遮断薬およびHMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
生活歴:無職。要支援1と認定されている。74歳の妻と2人暮らし。
家族歴:父親が肺結核。
現 症:意識は清明。体温36.4℃。脈拍88/分,整。血圧122/64 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(鼻カニューラ2 L/分酸素投与下)。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。心電図に異常を認めない。頭部単純CTでは頭蓋内出血を認めない。

 その後,右大腿骨頸部骨折と診断し,入院3日目に全身麻酔下で人工骨頭置換術を行った。手術当日は回復室で観察し,翌日,一般病床に移動した。術後は尿道カテーテル留置と左前腕からの持続輸液を行った。術後2日目の夜に患者が不眠を訴えたため睡眠導入薬を投与した。日中は妻が毎日3時間程度来訪していた。術後3日目の深夜,患者の病室から大きな物音がしたために看護師が訪室すると,患者がベッド上に起き上がっており,静脈留置針が前腕から抜けてシーツが血液で汚染されていた。本人に事情を聴いたところ,「銀行にお金を振り込みにいく」と看護師の制止も聞かずに出かけようとした。
 術後3日目の深夜の患者の状態の誘発因子でないのはどれか。

正解
c
国試正答率
91%

Assessment
①全身麻酔下で人工骨頭置換術 ⇒ 手術侵襲
②緊急入院,

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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