問題番号 : 107B48

63歳の男性。胸痛と呼吸困難とを主訴に来院した。1か月前から歯痛があったが，そのままにしていた。4日前から頸部の腫れを自覚していた。本日夜間に発熱と胸痛とを自覚し，呼吸困難が次第に増悪したため救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。身長165 cm，体重67 kg。体温39.5℃。脈拍112/分，整。血圧100/70 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 93％（room air）。頸部に発赤腫脹を認め，呼吸は促迫している。血液所見：赤血球420万，Hb 14.1 g/dL，Ht 43％，白血球17,000（桿状核好中球8％，分葉核好中球72％，好酸球1％，好塩基球1％，単球2％，リンパ球16％），血小板28万。CRP 30 mg/dL。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）とを別に示す。気道確保を行い抗菌薬を投与し，集中治療室に入院させた。
　治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
a, d
国試正答率
90%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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