問題番号 : 107A57

67歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。5年前から労作時の呼吸困難を自覚していた。1週前から感冒様症状が出現し，咳嗽，喀痰および呼吸困難が増悪したため受診した。喫煙は40本/日を47年間。現在も喫煙を続けている。意識は清明。身長165 cm，体重56 kg。体温37.8℃。脈拍112/分，整。血圧142/84 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 86％（room air）。頸静脈の怒張を認める。右季肋部で肝を3 cm触知する。聴診で両側の胸部にwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。血液所見：赤血球388万，Hb 11.9 g/dL，Ht 35％，白血球11,300（桿状核好中球18％，分葉核好中球58％，好酸球2％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球14％），血小板35万。CRP 4.0 mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.37，PaCO2 78 Torr，PaO2 56 Torr，HCO3－ 44 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と肺野条件の胸部CT（B）とを別に示す。
　治療として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
a, e
国試正答率
88%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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