問題番号 : 106H36

本問は,106H35~36の連問の一部です。

 78歳の男性。悪心と嘔吐とを主訴に来院した。
現病歴:1年前に肺癌と診断され,右上葉切除術と抗癌化学療法とを受けた。その後,定期的に通院をしていたが,1か月前に背部から右の側胸部にかけて疼痛が出現した。外来受診の際,骨シンチグラフィで胸椎と右肋骨とに骨転移巣が判明した。疼痛に対して消炎鎮痛薬を処方された。その後も疼痛が増悪し,呼吸困難が出現したため,昨日の外来受診時にオピオイドの処方が追加された。昨夕からオピオイドの内服を開始したが,吐き気が出現し食物を嘔吐したため,家族に伴われて来院した。頭痛や腹痛はないという。
既往歴:65歳時から高血圧症と脂質異常症とで治療中。
生活歴:喫煙は20本/日を57年間。1年前の手術時から禁煙している。
家族歴:兄が肺癌のため75歳で死亡。
現 症:意識は清明。身長168 cm,体重57 kg。体温36.8℃。脈拍72/分,整。血圧128/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93%(room air)。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。咽頭に異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。腸雑音は低下している。背部と右肋骨部とに圧痛を認める。
検査所見:尿所見:蛋白(−),糖(−),潜血(−)。血液所見:赤血球402万,Hb 11.9 g/dL,Ht 36%,白血球9,300,血小板39万。血液生化学所見:アルブミン3.2 g/dL,クレアチニン0.8 mg/dL,AST 28 IU/L,ALT 26 IU/L,LD 421 IU/L(基準176~353),ALP 403 IU/L(基準115~359),アミラーゼ150 IU/L(基準37~160),CK 42 IU/L(基準30~140),Na 131 mEq/L,K 4.4 mEq/L,Cl 97 mEq/L,Ca 9.7 mg/dL,P 2.5 mg/dL。CRP 3.4 mg/dL。胸部エックス線写真で浸潤影を認めない。腹部立位エックス線写真ではガス像がやや多いが,鏡面形成を認めない。
 この患者の骨転移による疼痛のコントロールに有効なのはどれか。

正解
b
国試正答率
71%

Assessment
 脊椎転移では脊髄の圧迫が急速に進行し,神経根痛に続いて

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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