問題番号 : 106D44

69歳の男性。飲食店経営者。人間ドックで胸部エックス線写真の異常陰影を指摘されたため来院した。58歳から高血圧症のため内服治療中である。喫煙は20本/日を40年間。意識は清明。身長164 cm，体重70 kg。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧148/72 mmHg。呼吸数12/分。頸部リンパ節と鎖骨上リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球430万，Hb 15.3 g/dL，Ht 42％，白血球8,100，血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.9 g/dL，アルブミン4.6 g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，総ビリルビン1.0 mg/dL，AST 51 IU/L，ALT 38 IU/L，LD 217 IU/L（基準176～353）。免疫学所見：CRP 0.1 mg/dL。CEA 8.3 ng/mL（基準5以下）。肺機能検査所見：％VC 92％，FEV1.0％75％。心電図に異常を認めない。気管支鏡検査で右B3から擦過細胞診を行いクラスV陽性（腺癌）と判定された。精査の結果，所属リンパ節転移と遠隔転移とを認めなかった。胸部エックス線写真で右上肺野の結節影と左第一肋軟骨の石灰化とを認めた。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを別に示す。
　第一選択になる治療法として適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
74%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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