問題番号 : 106D40

72歳の男性。1週前から続く両下肢の冷感と痛みとを主訴に来院した。1か月前に不安定狭心症に対する冠動脈ステント留置術を受けた。15年前から糖尿病と高血圧症とで治療中である。喫煙は15本/日を50年間。体温36.6℃。脈拍84/分，整。血圧140/88 mmHg。呼吸数18/分。両下腿に網状皮斑を認める。足趾にチアノーゼを認める。尿所見：蛋白（−），潜血（±）。血液所見：赤血球380万，Hb 11.8 g/dL，Ht 35％，白血球6,600（桿状核好中球5％，分葉核好中球60％，好酸球15％，単球5％，リンパ球15％），血小板26万。血液生化学所見：アルブミン4.0 g/dL，尿素窒素42 mg/dL，クレアチニン3.0 mg/dL（冠動脈ステント留置術前：1.2 mg/dL）。免疫学所見：CRP 1.5 mg/dL。リウマトイド因子〈RF〉陰性，抗核抗体陰性。CH50 19 U/mL（基準30～40）。下腿の皮膚生検のH-E染色標本を別に示す。
　診断として考えられるのはどれか。

正解
c
国試正答率
84%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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