問題番号 : 106D32

5歳の女児。両側の膝関節痛を主訴に来院した。2週前から37.5～40.0℃の発熱がみられていた。自宅近くの診療所で抗菌薬を投与されたが解熱しなかった。3日前から両側の膝関節痛を訴え，今朝から立とうとしなくなったため受診した。体温39.0℃。両側の頸部に径15 mmのリンパ節を2個ずつ触知する。右肋骨弓下に肝を3 cm，左肋骨弓下に脾を2 cm触知する。両側の膝関節は腫脹し，熱感がある。尿所見：蛋白（−），糖（−），沈渣に白血球3～5 / 1視野。赤沈80 mm/1時間。血液所見：赤血球320万，Hb 9.6 g/dL，Ht 30％，白血球16,500（桿状核好中球7％，分葉核好中球56％，単球8％，リンパ球29％），血小板52万。免疫学所見：CRP 15 mg/dL。ASO 1,250単位（基準250以下）。咽頭培養は常在菌のみ検出され，血液培養は陰性であった。
　治療薬として適切なのはどれか。

正解
e
国試正答率
68%

Assessment：
①2週前からの発熱，膝関節痛，腫脹および熱感 ⇒ 持続す

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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