問題番号 : 106A42

64歳の女性。息切れと食欲不振とを主訴に来院した。22歳以降,健康診断のたびに蛋白尿,尿潜血および高血圧を指摘されていたが,自覚症状がないため受診しなかった。最後に健康診断を受けたのは5年前である。2か月前に両下肢の浮腫が出現し,次第に増強してきた。1週前から歩行時の息切れを自覚し,3日前から食欲がなくなったため受診した。身長164 cm,体重66 kg。脈拍104/分,整。血圧174/104 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 84%(room air)。マスクで酸素投与(6 L/分)を開始した。眼瞼結膜は蒼白である。聴診で収縮期心雑音を聴取し,呼吸音は減弱している。腹部は平坦,軟である。両下肢に圧痕を伴う高度な浮腫を認める。尿所見:蛋白3+,潜血2+。血液所見:赤血球224万,Hb 7.2 g/dL,Ht 20%,白血球7,000,血小板16万。血液生化学所見:アルブミン2.4 g/dL,尿素窒素102 mg/dL,クレアチニン9.2 mg/dL,総コレステロール280 mg/dL,Na 130 mEq/L,K 6.8 mEq/L,Cl 102 mEq/L。動脈血ガス分析(自発呼吸,6 L/分酸素投与下):pH 7.18,PaCO2 36 Torr,PaO2 98 Torr,HCO3 13 mEq/L。胸部エックス線写真を別に示す。
 対応として適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
98%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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