問題番号 : 106A22

39歳の男性。同性愛者。頭痛を主訴に来院した。2週前から微熱と全身倦怠感とを自覚していた。2日前から頭重感を伴うようになった。昨日から持続的な頭痛が加わり，次第に増悪してきたため受診した。これまでの経過で嘔吐したことはないという。意識レベルはJCSⅠ-1。体温37.6℃。脈拍92/分，整。血圧162/70 mmHg。呼吸数21/分。SpO2 96％（room air）。口腔内に白苔を認める。Kernig徴候は陽性である。血液所見：赤血球400万，Hb 13.2 g/dL，Ht 41％，白血球6,200，血小板11万。免疫学所見：CRP 8.2 mg/dL。HIV抗体陽性。脳脊髄液所見：外観は水様，初圧200 mmH2O（基準70～170），細胞数42/mm3（すべて単核球：基準0～2），蛋白55 mg/dL（基準15～45），糖40 mg/dL（基準50～75）。脳脊髄液の墨汁染色標本を別に示す。
　診断として考えられるのはどれか。

正解
e
国試正答率
98%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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