問題番号 : 105D37

53歳の女性。3日前からの発熱を主訴に来院した。2週前から空咳と労作時の息切れとを自覚していた。6か月前から関節リウマチの診断で抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイドとを服用し，症状は安定している。胸部エックス線写真で異常を指摘されたことはない。意識は清明。体温38.4℃。呼吸数24/分。脈拍96/分，整。血圧122/78 mmHg。両側肺野にfine cracklesを聴取する。白血球8,600（桿状核好中球2％，分葉核好中球74％，好酸球3％，単球5％，リンパ球16％）。LD 450 IU/L（基準176～353）。免疫学所見：CRP 11.8 mg/dL，β-D-グルカン6 pg/mL（基準10以下）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.40，PaCO2 35 Torr，PaO2 76 Torr，HCO3－20.9 mEq/L。受診時の胸部エックス線写真で両側肺野にびまん性すりガラス陰影を認める。胸部単純CTを別に示す。気管支肺胞洗浄液の細胞診にて核内封入体を認める。
　治療方針として適切なのはどれか。

正解
b
国試正答率
93%

画像診断：
上画像参照。

Assessment：

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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