問題番号 : 105C30

本問は,105C30~31の連問の一部です。

 95歳の男性。呼吸困難のため搬入された。
現病歴:咳嗽が続くため2か月前に自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真にて肺野に異常陰影を認めたため,近くの病院を紹介され,精査の結果,肺腺癌,肺内転移,骨転移および心膜転移と診断された。患者本人や家族と相談の結果,積極的治療は行わない方針となり,診療所の医師が主治医となって自宅で療養していた。昨日から呼吸困難が出現し,今朝になって増強したため,主治医に相談した上で,救急車を要請した。
既往歴:7年前に心筋梗塞。
生活歴:息子夫婦,孫2人との5人暮らし。喫煙は20本/日を20歳から50年間継続した後,禁煙している。飲酒は機会飲酒。
家族歴:特記すべきことはない。
現 症:意識は清明。身長160 cm,体重52 kg。体温37.5℃。呼吸数32/分,努力様。脈拍120/分,整。血圧72/40 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見:血液所見:赤血球385万,Hb 11.0 g/dL,Ht 36%,白血球9,500,血小板22万。血液生化学所見:血糖86 mg/dL,総蛋白5.4 g/dL,アルブミン2.6 g/dL,尿素窒素24 mg/dL,クレアチニン1.1 mg/dL,AST 24 IU/L,ALT 40 IU/L,LD 322 IU/L(基準176~353),ALP 158 IU/L(基準115~359),Na 142 mEq/L,K 4.2 mEq/L,Cl 101 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真では原発巣の増大,心陰影の拡大および胸水の貯留を認める。心電図では洞性頻脈と低電位とを認める。
 次に行う検査として適切なのはどれか。

正解
b
国試正答率
97%

Assessment
①95歳 ⇒ 高齢
②呼吸数32/分,努力様,SpO

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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