問題番号 : 104I69

61歳の男性。発熱，胸痛および呼吸困難を主訴に来院した。 2週前から咳，痰および38℃台の発熱が出現し，自宅近くの診療所で風邪と診断されて治療を受けたが改善しなかった。 4日前から胸痛と呼吸困難とが出現して増強するため受診した。42歳時にアルコール性肝障害を指摘された。喫煙は30本/日を32年間。飲酒は日本酒4合/日を36年間。体温38.4℃。 聴診で左胸部の呼吸音が減弱し，同部の打診で濁音を認める。血液所見：赤血球430万，Hb 12.4 g/dL，Ht 42％，白血球14,800，血小板23万。免疫学所見： CRP 22.8 mg/dL，ツベルクリン反応陰性。 胸部エックス線写真で左下肺野に陰影を認める。 胸部造影CTを別に示す。 胸腔試験穿刺を行って悪臭のある黄色膿性の液を採取した。
　 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

正解
a, c
国試正答率
91%

画像診断：
上画像参照。
無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては，喉頭浮腫，気道異物，自然気胸，気管支喘息，慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患，心不全（急性，慢性の急性増悪），肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが，胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断：心不全（両心不全）（Nohria分類wet and warm） 選択肢考察 ×a　強い呼吸困難，胸痛などにより安静が保てない場合には，血管拡張による前負荷軽減と，交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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