問題番号 : 104I65

55歳の女性。意識障害のため搬入された。4か月前から時々右股関節部の痛みを感じていた。10日前から発熱と食欲低下とがあったが放置していた。本日急に意識障害が生じ,家族が救急車を要請した。15年前から関節リウマチの診断で非ステロイド性抗炎症薬とプレドニゾロン5 mg/日とを服用している。糖尿病とアルコール依存とを指摘されているが放置していた。意識レベルはJCSⅡ-30。身長155 cm,体重42 kg。体温34.0℃。呼吸数24/分。脈拍112/分,整。血圧90/40 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。皮膚は冷たく湿潤し,右中腹部~大腿に握雪感がある。尿所見:尿道カテーテルから10 mL採取,著しく混濁している。血液所見:赤血球305万,Hb 8.6 g/dL,Ht 25%,白血球37,100(桿状核好中球33%,分葉核好中球55%,好酸球0%,好塩基球0%,単球3%,リンパ球9%),血小板8.2万,PT 22.9秒(基準10~14)。血液生化学所見:血糖272 mg/dL,総蛋白4.8 g/dL,アルブミン1.9 g/dL,尿素窒素101 mg/dL,クレアチニン4.2 mg/dL,総ビリルビン0.3 mg/dL,AST 87 IU/L,ALT 20 IU/L,LD 945 IU/L(基準176~353),CK 585 IU/L(基準30~140),Na 116 mEq/L,K 6.0 mEq/L,Cl 87 mEq/L。CRP 14.3 mg/dL。大腿部の写真(A),大腿部エックス線写真(B)及び腹部エックス線写真(C)を別に示す。保温を図るとともに静脈路を確保し,必要な薬物療法を開始した。
 次に行う処置として適切なのはどれか。

正解
a
国試正答率
65%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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