問題番号 : 104H33

本問は,104H33~34の連問の一部です。

 10か月の男児。体重増加不良を主訴に来院した。
現病歴:1週前に受けた生後10か月の乳幼児健康診査で体重増加不良を指摘され,紹介された。
出生・発育歴:在胎39週,頭位経腟分娩で出生した。出生時の身長49 cm,体重2,980 g,頭囲34 cm。Apgarスコア7点(1分)。追視2か月,首のすわり4か月,寝返り6か月,お坐り7か月,つかまり立ち10か月。新聞紙をつかんで破ろうとし,名前を呼ぶと振り向く。両親以外に抱かれると泣く。1日7回母乳を1回15分ほど哺乳している。離乳食は粥,イモなどを1日1回,こども茶碗に半分程度与えている。体重の推移を別図に示す。
既往歴:生後5か月ころから顔面,頸部および肘窩に湿疹を認め,痒みが続いている。
現 症:身長73 cm(-0.5 SD),体重7.2 kg(-2 SD),頭囲46.5 cm。体温37.2℃。脈拍96/分,整。顔の表情は豊かで,診察しようとすると泣く。皮膚色は良好であるが,四肢伸側は乾燥し,顔面,頸部および肘窩に湿疹を認める。大泉門は1×1 cmで平坦である。頸部には小豆大のリンパ節を左右に3個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,右肋骨弓下に肝を1 cm触知する。左鼠径部に可動性のある小指頭大,弾性硬の腫瘤を触れ,左陰嚢内は空虚である。膝蓋腱反射とアキレス腱反射とに異常を認めない。
検査所見:血液所見:赤血球420万,Hb 12.0 g/dL,Ht 38%,白血球10,600,血小板23万。血液生化学所見:総蛋白6.4 g/dL,アルブミン3.4 g/dL,尿素窒素12 mg/dL,クレアチニン0.4 mg/dL,総ビリルビン1.0 mg/dL,AST 18 IU/L,ALT 12 IU/L,ALP 520 IU/L(基準780以下)。RAST:卵白+2,牛乳+1。
 この児の体重増加不良の原因として最も考えられるのはどれか。

正解
c
国試正答率
70%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

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