問題番号 : 104G58

本問は,104G58~60の連問の一部です。

 84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴:3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では,自宅から300 mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず,歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴:50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴:喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが,その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現 症:意識は清明。身長160 cm,体重51 kg。体温36.4℃。脈拍72/分,整。血圧154/82 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見:尿所見:蛋白(-),糖2+。血液所見:赤血球319万,Hb 7.1 g/dL,Ht 24%,白血球5,800,血小板14万。血液生化学所見:血糖134 mg/dL,HbA1c 6.8%,総蛋白6.2 g/dL,アルブミン3.7 g/dL,尿素窒素25 mg/dL,クレアチニン0.9 mg/dL,尿酸6.4 mg/dL,総コレステロール146 mg/dL,トリグリセリド66 mg/dL,総ビリルビン 0.3 mg/dL,直接ビリルビン0.1 mg/dL,AST 17 IU/L,ALT 9 IU/L,LD 186 IU/L(基準176~353),ALP 242 IU/L(基準115~359),Na 139 mEq/L,K 4.4 mEq/L,Cl 107 mEq/L。CRP 1.3 mg/dL。下肢MRA(A)(B)と腰部単純MRI(C)(D)とを別に示す。
 主訴と関連する変化が起きているのはどこか。

正解
b
国試正答率
60%

画像診断
上画像参照。

Assessment

無料会員登録していただくと、実際の解説をすべて見ることができます。急性の呼吸困難を主訴とする疾患としては,喉頭浮腫,気道異物,自然気胸,気管支喘息,慢性閉塞性肺疾患の急性増悪などの呼吸器疾患,心不全(急性,慢性の急性増悪),肺血栓塞栓症などの循環器疾患が代表的である。この症例では呼吸器感染症と心不全が疑われるが,胸部エックス線写真は肺炎像というよりも両心不全を示唆する所見を示している。診断:心不全(両心不全)(Nohria分類wet and warm) 選択肢考察 ×a 強い呼吸困難,胸痛などにより安静が保てない場合には,血管拡張による前負荷軽減と,交感神経抑制による心筋酸素消費量の減少を目的としてモルヒネを使用する。この症例ではモルヒネが必要となるほどの興奮状態ではない。

無料会員登録して、解説をすべて見る